Com 4 meses de atraso, Cemig Saúde divulga cortes de reembolsos do teto (PGE); ABCF antecipou informação

A Cemig Saúde divulgou nesta segunda-feira, 2 de março, o novo regulamento do PGE (Programa de Garantias Especiais) com cortes e reduções de reembolsos que passaram a valer a partir de domingo, 1 de março. A aprovação dos cortes pelo Conselho Deliberativo deu-se no dia 30 de outubro de 2019, mas só foi divulgada agora, 124 dias depois, quando os cortes e reduções já estão vigorando.

Entre os cortes estão despesas dos beneficiários com aparelhos ortopédicos, próteses ortopédicas, psicólogo, fonoaudiólogo, terapia ocupacional, nutricionista e cirurgias não cobertas pelo teto (PRAS – Programa de Referência de Assistência à Saúde). O prazo para reembolso odontológico foi reduzido de seis meses para 90 dias.

Todos os cortes e reduções de reembolsos foram antecipados pela ABCF (Associação dos Beneficiários da Cemig Saúde e Forluz), como pode ser visto aqui (https://www.portalabcf.com.br/surpresa-a-cemig-saude-vai-cortar-reembolsos-do-pge/). Contrariando o que está dito no site da própria Cemig Saúde, e até por conselheiros, o par de lentes de óculos também foram cortados.

Somente no dia 3 de fevereiro, a Cemig Saúde publicou um post em seu site, sem maiores detalhes, informando que o PGE passaria a “adotar um formato mais adequado às necessidades de saúde”. No e-mail enviado aos beneficiários, a Cemig Saúde fala que o PGE “está ainda mais eficiente” e traz um ícone de óculos na imagem, como se não tivesse sido cortado no novo regulamento.

Ou seja, as publicações da Cemig Saúde estão dando a entender que a mudança melhoraria o plano para os beneficiários, já que elenca uma lista de itens e procedimentos reembolsáveis. Entretanto, em momento algum é dito que o novo regulamento traz cortes nos reembolsos.

Outras alterações foram realizadas no regulamento do plano e a ABCF trará todos nos próximos dias.

Abaixo, um comparativo simplificado dos cortes e alterações. No final, um quadro comparativo completo, item por item, do regulamento anterior e o atual.

Veja, de maneira simplificada, como ficam os cortes nos reembolsos do teto (PGE)

 

Comparativo, item por item, do regulamento anterior (junho-2019) com o vigente já modificado (1/03) e com cortes do teto (PGE)

* Todos os cortes estão marcados na coluna da esquerda. Na coluna da direita, estão marcados os itens inexistentes no regulamento anterior
Versão de 12 de junho de 2019

 

 

Versão de 1º de março de 2020

 

 

Art. 71 – As despesas com medicamentos, mediante prescrição médica, e vacinas, serão reembolsadas em 80% (oitenta por cento) do valor gasto pelo beneficiário.

 

 

Parágrafo Único – Incluem-se entre as despesas reembolsáveis os gastos com seringas descartáveis e aplicações de injeção.

Art. 71 – As despesas com medicamentos, mediante prescrição médica, serão reembolsadas em 80% (oitenta por cento) do valor gasto pelo beneficiário.

 

 

Art. 72 – Serão reembolsadas em 50% (cinquenta por cento) do valor gasto pelo beneficiário as despesas não cobertas pelo Programa Referência de Assistência à Saúde – PRAS, mediante prescrição médica com:

 

 

I – Tratamentos psicológicos, psicanalíticos e psiquiátricos quando realizados por profissionais devidamente registrados no CRM ou CRP.

 

II – Terapia ocupacional, quando realizados por profissionais devidamente registrados no CREFITO.

 

III – Tratamentos fonoaudiológicos, quando realizados por profissionais devidamente registrados no CRFa.

 

IV – Nutricionista, quando realizados por profissionais devidamente registrados no CRN.

 

V – Óculos e lentes de contato, de grau, bem como material para assepsia destas.

 

VI – Exame ortóptico, realizado por profissionais devidamente registrados no CBO.

 

VII – Materiais auxiliares de cuidados terapêuticos.

 

VIII – Escleroterapia de veias.

 

IX – Aparelhos para ventilação não invasiva (CPAP, EPAP e BIPAP).

 

X – Aparelhos ortopédicos e próteses ortopédicas que não tenham cobertura no PRAS.

 

XI – Próteses auditivas.

 

XII – Meias para varizes fundas, cintas, fitas de aparelhos para determinação da glicemia, glicosímetros, nebulizador, muletas, andador, colchões d’água, de ar ou caixa de ovo, cadeira de rodas, pilhas para aparelhos auditivos, cadeira de banho.

 

XIII – Aluguel e conserto dos aparelhos acobertados por este Programa, se tiverem custo menor do que o da aquisição ou substituição.

 

XIV – Cirurgias não cobertas pelo PRAS.

 

XV – Cirurgias cobertas pelo PRAS realizadas durante o período de carência do beneficiário.

 

XVI – A partir da 13ª (décima terceira) sessão de Reeducação Postural Global -RPG, quando realizados por profissionais devidamente registrados no CRM ou CREFITO.

Art. 72 – Serão reembolsadas em 50% (cinquenta por cento) do valor gasto pelo beneficiário as despesas não cobertas pelo Programa Referência de Assistência à Saúde – PRAS, mediante

 

prescrição médica com:

 

I – Materiais auxiliares e equipamentos de cuidados terapêuticos, conforme lista abaixo:

 

a) Materiais de curativo: compressas, gases, esparadrapos, coberturas de curativos;

b) Fitas, lancetas, agulhas, seringas para glicemias;

c) Sondas uretrais, sondas de aspiração, cateter de oxigênio;

d) Filtros solares: casos definidos;

e) Lubrificantes oculares, nasais, soro fisiológico para curativos e nebulização;

f) Glicosímetro (medidor de glicemia capilar), aparelho de pressão arterial, micronebulizador, espaçador, cadeiras de banho e de rodas e colchão caixa de ovo.

 

II – Aparelhos para ventilação não invasiva (CPAP,

EPAP e BIPAP) e próteses auditivas;

 

III – Vacinas.

Art. 75 – O beneficiário portador de uma ou mais de uma das doenças entre as relacionadas a seguir terá direito a um teto anual adicional, de valor equivalente a R$ 1.674,41 (um mil seiscentos e setenta e quatro reais e quarenta e um centavos), para reembolso das despesas com medicamentos destinados ao tratamento dessa doença, nos mesmos percentuais e condições estabelecidos no PGE:

 

 

 

 

 

§3º – A concessão do teto adicional depende de avaliação médica e autorização expressa da Cemig Saúde.

 

Art. 75 – O beneficiário portador de uma ou mais de uma das doenças entre as relacionadas a seguir terá direito a um teto anual adicional, de valor equivalente R$ 1.796,64 (um mil setecentos e noventa e seis reais e sessenta e quatro centavos), para cobertura das despesas com medicamentos destinados ao tratamento dessa doença, nos mesmos percentuais e condições estabelecidos no PGE:

 

XII – Insuficiência cardíaca congestiva.

XIII – Insuficiência coronariana.

XIV– Hipertensão Arterial Sistêmica.

§3º – A concessão do teto adicional depende de:

a) avaliação médica e autorização expressa da Cemig Saúde.

b) beneficiário estar vinculado a um dos programas de coordenação do cuidado da Cemig Saúde no momento da aquisição da medicação e da solicitação de reembolso.

Art. 76 – Observadas às coberturas previstas no PGE, e sem prejuízo das exclusões específicas estabelecidas neste Regulamento, estão excluídas de qualquer cobertura do PGE:

 

 

I – Despesas realizadas antes da data de inscrição do beneficiário no PSI.

 

II – Despesas cobertas pelo PRAS – Plano Referência de Assistência à Saúde, exceto cirurgias realizadas durante o período de carência do beneficiário.

 

III – Procedimentos experimentais, procedimentos não reconhecidos pelo conselho profissional competente, procedimentos não éticos ou ilícitos, bem como despesas deles decorrentes.

 

IV – Medicamentos que não estejam devidamente registrados nem tenham autorização para comercialização concedida pela Autoridade Sanitária Federal ou cuja prescrição não esteja de acordo com critérios de indicação baseados em evidências científicas, exceto aqueles expressamente autorizados pela Cemig Saúde, com base em parecer técnico.

 

V – Despesas com serviços eventuais ou extraordinários, prestados, direta ou indiretamente, por hospital ou clínica, mas não estritamente relacionados com a assistência à saúde do beneficiário, tais como, acomodação em nível superior à prevista pelo Regulamento do PRAS, aluguel de aparelhos de televisão e similares,

frigobar, telefonemas, telegramas, artigos de toalete,

alimentação “a la carte”, bebidas, lavagem de roupas, lanches, danos a instalações dos estabelecimentos.

 

VI – Despesas realizadas mais de 90 (noventa) dias antes da data de registro de entrada da solicitação de reembolso ou da data de entrada da fatura do prestador conveniado, na Cemig Saúde.

 

VII – Excedente de despesas ou coparticipações do PRAS.

Art. 76 – Observadas às coberturas previstas no PGE, e sem prejuízo das exclusões específicas estabelecidas neste Regulamento, estão excluídas de qualquer cobertura do PGE:

 

 

I – Despesas realizadas antes da data de inscrição do beneficiário no PSI.

 

II – Despesas cobertas pelo PRAS – Plano Referência de Assistência à Saúde.

 

 

 

III – Procedimentos experimentais, procedimentos não reconhecidos pelo conselho profissional competente, procedimentos não éticos ou ilícitos, bem como despesas deles decorrentes.

 

IV – Medicamentos que não estejam devidamente registrados nem tenham autorização para comercialização concedida pela Autoridade Sanitária Federal ou cuja prescrição não esteja de acordo com critérios de indicação baseados em evidências científicas, exceto aqueles expressamente autorizados pela Cemig Saúde, com base em parecer técnico.

 

V – Despesas com serviços eventuais ou extraordinários ,prestados, direta ou indiretamente, por hospital ou clínica, mas não estritamente relacionados com a assistência à saúde do beneficiário, tais como, acomodação em nível superior à prevista pelo Regulamento do PRAS, aluguel de aparelhos de televisão e similares, frigobar, telefonemas, telegramas, artigos de toalete, alimentação “a la carte”, bebidas, lavagem de roupas, lanches, danos a instalações dos estabelecimentos.

 

VI – Despesas realizadas mais de 90 (noventa) dias antes da data de registro de entrada da solicitação de reembolso ou da data de entrada da fatura do prestador conveniado, na Cemig Saúde.

 

VII – Excedente de despesas ou coparticipações do PRAS e FCAS.

 

VIII – Vacinas contempladas no calendário nacional de vacinação do Ministério da Saúde.

Art. 100 – Até que seja implantado, no âmbito do PSI, um programa de assistência odontológica, o PGE reembolsará 50% (cinquenta por cento) das despesas com consultas, tratamentos e radiografias odontológicos, observando-se que:

 

 

I – O total de benefícios previstos no PGE, concedidos a um grupo familiar, no período de um ano, não poderá ser superior ao valor do teto anual de benefícios.

 

II – As despesas que não forem reembolsadas, por haver atingido o valor do teto anual de benefícios do PGE, poderão ser ressarcidas no exercício subsequente, desde que não seja ultrapassado o prazo de 6 (seis) meses de sua realização.

Art. 100 – Até que seja implantado, no âmbito do PSI, um programa de assistência odontológica, o PGE reembolsará 50% (cinquenta por cento) das despesas com consultas, tratamentos e radiografias odontológicos, observando-se que:

 

 

I – O total de benefícios previstos no PGE, concedidos a um grupo familiar, no período de um ano, não poderá ser superior ao valor do teto anual de benefícios.

 

II – As despesas que não forem reembolsadas, por haver atingido o valor do teto anual de benefícios do PGE, poderão ser ressarcidas no exercício subsequente, desde que não seja ultrapassado o prazo de 90 (noventa) dias de sua realização.